Thư giới thiệu

Cám ơn quý vị đã giới thiệu bệnh nhân đủ điều kiện được chăm sóc cuối đời cho VITAS Healthcare. Hãy điền thông tin vào mẫu bên dưới để gửi giấy giới thiệu bảo mật.

Nếu quý vị là chuyên viên y tế muốn trò chuyện trực tiếp với chúng tôi, hãy gọi cho số 844.535.9252 để làm thư giới thiệu qua điện thoại. Quý vị cũng có thể giới thiệu từ ứng dụng di động VITAS, cho phép gửi ngay và an toàn thông tin chính về bệnh nhân của quý vị.

Các ô được đánh dấu * là bắt buộc

Tên của bệnh nhân:*

Họ của bệnh nhân:*

Số điện thoại của Bệnh nhân:

Chẩn đoán của bệnh nhân:

Tên cơ sở:

Tiểu bang của cơ sở:

Thành phố của cơ sở:

Mã Zip: *

Tên người liên hệ của bệnh nhân: *

Họ người liên hệ của bệnh nhân: *

Email liên hệ của bệnh nhân: *

Điện thoại liên hệ của bệnh nhân: *

Thư giới thiệu này được thực hiện thay mặt cho: *

Tên người giới thiệu: *

Họ của người giới thiệu: *

Email của người giới thiệu: *

Số điện thoại của người giới thiệu: *

Chức danh: *

Đã nhận thư giới thiệu thành công

Chuyên viên tiếp nhận của chúng tôi sẽ liên hệ với bệnh nhân hoặc người chăm sóc để lên lịch thăm khám và cử thành viên nhóm của VITAS tới bên giường bệnh. Chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị và cập nhật trong khoảng 30 phút.

Nếu quý vị có thắc mắc ngay, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số máy 844-535-9592 và cung cấp mã xác nhận bên dưới.

Số xác nhận:

Xảy ra lỗi khi quý vị gửi đi

Vui lòng thử lại hoặc quý vị có thể gọi điện cho chúng tôi qua số máy 844.535.9252.

Chúng tôi có thể giúp gì cho quý vị?

Thư giới thiệu

Đã nhận thư giới thiệu thành công

Xảy ra lỗi khi quý vị gửi đi

Kiểm tra Hướng dẫn chăm sóc cuối đời

Gọi điện cho chúng tôi 24/7 theo số